Анорексия-Булимия. Для специалистов

Автор: Сергей Ярин
Раздел: Неврозы

Развитие анорексии-булимии возможно при некоторых типах психозов и расстройств личности, однако в данной статье рассматривается только психогенное происхождение этого расстройства в качестве варианта невротической адаптации. Синдромы анорексии и булимии часто связанны между собой. Они по-разному проявляются во времени, с периодической сменой доминирования одного синдрома над другим.


Анорексия – это преднамеренное снижение веса тела, вызываемое самим человеком, как правило, с целью получить «идеальное» с его точки зрения тело или из-за выраженного страха потолстеть. Для достижения этого результат используются всевозможные методы: от простых (диета, физические нагрузки) до выраженно патологических (прием слабительных, диуретиков и других препаратов, снижающих вес тела, вызывание рвоты, изнурительные, неадекватные физические нагрузки, истощающая диета).

Причины
Внутриличностные причины
Частой причиной развития анорексии является желание достичь патологических перфекционистких целей через похудение. Сопутствующими причинами могут быть обсессивно-компульсивные черты личности, низкая самооценка и чувство неполноценности из-за излишнего (по мнению анорексика) веса. Также возможной причиной может быть стремление к совершенному телу, внешней привлекательности (в том числе для противоположного пола), к «идеалам» красоты. Часто у анорексиков наблюдается искаженное представление об этих «идеалах». Для них анорексия становится способом проявления силы воли (через борьбу с аппетитом и лишним весом), повышения самооценки и доказательством собственного отличия от других людей.

Социокультурные причины
К социокультурным причинам относятся главенствующие в обществе идеалы красоты, сексуальности и успешности (в том числе у противоположного пола). Немаловажным фактором являются сопутствующие ценности патологического перфекционизма в обществе. 
Если у человека в ближайшем окружении есть люди, страдающие анорексией-булимией, то он также оказывается в группе риска возникновения этого расстройства. 

Биологические причины
Есть исследования, которые свидетельствуют о возможной генетической предрасположенности к анорексии-булимии. 

Распространенность
Чаще всего этому синдрому подвержены молодые женщины и девочки подросткового возраста, однако ценности красоты и сексуальности задают в большей степени современные мужчины. 
Если проследить историю этого расстройства, то становится ясно, что пик анорексии-булимии как раз приходится на возникновение в обществе моды на худое тело. Многие современные модели, успешные и популярные молодые женщины в различных областях деятельности, певицы, телеведущие, актрисы и пр. стараются соответствовать этой моде.
Реже всего анорексия встречается у мужчин после окончания юношества. 

Статистика
Общая распространённость нервной анорексии составляет 1,2 % среди женщин и 0,29 % среди мужчин. Около 80 % больных анорексией — девушки в возрасте 12—26 лет. В остальные 20 % входят мужчины и женщины более зрелого возраста вплоть до менопаузы.

Диагностика
Согласно МКБ-10 (Международной классификации болезней), для достоверного диагноза требуются все следующие признаки: 
а) вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15% ниже ожидаемого (более высокий уровень был снижен или так и не был достигнут), или индекс массы тела Кветелета составляет 17,5 или ниже (этот индекс определяется соотношением веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах). В препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набрать вес в период роста; 
б) потеря веса вызывается самим пациентом за счет избегания пищи, которая "полнит", и одного или более приемов из числа следующих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит и/или диуретиков; 
в) искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой страх перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой и/или сверхценной идеи и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес; 
г) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус-гипофиз-половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; могут быть повышенными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферического метаболизма тиреоидного гормона и аномалии секреции инсулина;»
При этом следует отметить, что при использовании гормональной терапии для восстановления менструации при аменорее возможно временное прекращение аменореи, которая снова возникает при отмене гормональных средств. 
Истинное прекращение аменореи у данных больных возможно только при достижении ими веса, при котором она возникает. Это так называемый "Весовой порог менструации" (ВПМ). 
д) при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы); при выздоровлении пубертатный период часто завершается нормально, но поздно наступает первая менструация.

Симптомы
Согласно Википедии, в признаки анорексии принято включать:
Отрицание больным проблемы.
Постоянное ощущение больным собственной полноты.
Нарушения способов питания (еда стоя, дробление пищи на маленькие кусочки).
Нарушения сна.
Панический страх поправиться.
Депрессивность.
Необоснованный гнев, чувство обиды.
Увлечение темами, связанными с едой: внезапно появившийся интерес к приготовлению пищи, коллекционирование рецептов, просмотр кулинарных книг, увлечение кулинарией и приготовление роскошных трапез для родственников и друзей без участия самого больного в приёме пищи; интерес к разным диетам.
Изменения в социальной и семейной жизни: нежелание присутствовать на встречах и общих трапезах, прекращение общения с близкими, частые и долгие посещения ванной комнаты или чрезмерные занятия спортом вне дома.
Изменения в поведении: раздражительность и грусть, сменяющие эйфорию; пониженная активность.

Социальные страхи подтверждаются невозможностью делиться с окружающими отношением к еде, что вызывает проблемы в ближайшем окружении.
Среди физических нарушений, вызванных анорексией:
проблемы с менструальным циклом
сердечная аритмия
постоянная слабость
мышечные спазмы
альгодисменорея
Самооценка больного анорексией зависит от фигуры и веса, причём вес оценивается не объективно. Потеря веса расценивается как достижение, набор — как недостаточный самоконтроль. Такие взгляды сохраняются даже в последней стадии («мой рост 170, вес 35 килограмм, хочу весить 25»). Для скрининга нервной анорексии используется Тест отношения к приему пищи.
Одним из опасных для здоровья следствий анорексии является самоназначение и чрезмерный приём гормональных препаратов. Такие случаи, как правило, не поддаются даже принудительному лечению.

Стадии заболевания
Стадии заболевания подробно описаны в Википедии:
Дисморфоманический — преобладают мысли о собственной неполноценности и ущербности, в связи с мнимой полнотой. Характерно подавленное настроение, тревога, длительное рассматривание себя в зеркале. В этот период возникают первые попытки ограничивать себя в еде, поиск идеальной диеты.
Аноректический — возникает на фоне стойкого голодания. Достигается снижение веса 20—30 %, что сопровождается эйфорией и ужесточением диеты, «чтобы похудеть ещё больше». При этом больной активно убеждает себя и окружающих в отсутствии у него аппетита и изнуряет себя большими физическими нагрузками. Из-за искажённого восприятия своего тела пациент недооценивает степень похудения. Объем циркулирующей в организме жидкости уменьшается, что вызывает гипотонию и брадикардию. Это состояние сопровождается зябкостью, сухостью кожи и алопецией. Ещё один клинический признак — прекращение менструального цикла у женщин и снижение полового влечения и сперматогенеза у мужчин. Также нарушается функция надпочечников вплоть до надпочечниковой недостаточности. Из-за активного распада тканей подавляется аппетит.
Кахектический — период необратимой дистрофии внутренних органов. Наступает через 1,5—2 года. В этот период снижение веса достигает 50 % и более от своей долженствующей массы. При этом возникают безбелковые отёки, нарушается водно-электролитный баланс, резко снижается уровень калия в организме. Данный этап, как правило, необратим. Дистрофические изменения приводят к необратимому угнетению функций всех систем и органов и смерти.
Физические последствия, согласно Википедии:
Нарушения работы сердечно-сосудистой системы — сердечная аритмия (чаще всего брадикардия), нередко приводящая ко внезапной сердечной смерти (ВСС) из-за отсутствия калия и магния, а также прочих минеральных веществ и общего нарушения баланса электролитов; приступы обморока; головокружение; постоянное ощущение холода из-за замедленного пульса.
Нарушения кожи: выпадение волос; сухая кожа, бледность кожи; появление мелких волос на лице и на спине; эдемы вследствие недостатка белков; нарушение структуры ногтей.
Нарушения работы пищеварительной системы: судорожные боли желудка; хронический запор; тошнота; эдемы брюшной полости; функциональная диспепсия.
Нарушения работы эндокринной системы, например: недостаток щитовидных гормонов и замедление обмена веществ, аменорея и неспособность зачать.
Прочие последствия: остеопороз и частые, болезненные переломы костей, позвонков, уменьшение массы мозга.
Психические последствия: неспособность сосредоточиться; депрессия; обсессивно-компульсивное расстройство; самоубийство.
Для диагностики физических (органических) последствий нервной анорексии необходимы Инструментальные медицинские исследования, такие как гастроскопия, эзофагоманометрия, ЭКГ, рентген и т. д.

Дифференциальный диагноз согласно МКБ-10
Может иметь место сочетание с депрессивной или обсессивной симптоматикой, а также признаками личностного расстройства, что делает дифференциацию трудной и/или требует использования более чем одного диагностического кода. У молодых пациентов среди соматических причин потери веса следует исключать хронические истощающие заболевания, опухоли мозга и кишечные расстройства, такие как болезнь Крона или синдром нарушения кишечной всасываемости. 
Следует отметить: 
Нервная анорексия может быть синдромом при других психических заболеваниях, в частности, при шизофрении. 
Исключаются: 
- потеря аппетита (R63.0); 
- психогенная потеря аппетита (F50.8). 
Лечение анорексии
Согласно Википедии, в лечении нервной анорексии ключевыми элементами являются улучшение соматического состояния, поведенческая, когнитивная и семейная психотерапия. Фармакотерапия в лучшем случае представляет собой дополнение к другим видам психотерапии. Неотъемлемыми компонентами лечения являются алиментарная реабилитация и меры, направленные на восстановление массы тела.
Поведенческая психотерапия приводит к увеличению массы тела. Когнитивная психотерапия направлена на исправление искаженных когнитивных образований в виде восприятия себя толстым, определения собственной ценности исключительно в зависимости от образа собственного тела и глубокого чувства неэффективности и неполноценности. Одним из элементов когнитивной терапии является когнитивное реструктурирование. При этом подходе пациенты должны найти специфические негативные мысли, составить перечень доказательств в пользу этих мыслей и перечень доказательств, опровергающих эти мысли, сделать обоснованный вывод и использовать его для управления собственным поведением. Другой элемент когнитивной терапии — решение проблем. При этой процедуре пациент идентифицирует конкретную проблему, разрабатывает разные решения, рассматривает вероятную эффективность и осуществимость каждого решения проблемы, выбирает наилучшее, определяет этапы реализации этого решения, осуществляет его и затем оценивает весь процесс решения проблемы исходя из результата. Ещё одним существенным элементом когнитивной терапии является мониторинг: пациент должен делать ежедневные записи в отношении приема пищи, включая тип съеденных продуктов, время приема пищи и описание окружающей обстановки, в которой принималась пища.
Семейная психотерапия особенно эффективна у людей младше 18 лет. Направлена на коррекцию нарушения отношения в семье, приводящую к развитию заболевания у ребёнка.
Фармакотерапия — при нервной анорексии используется ограниченно. Ципрогептадин (cyproheptadine) способствует прибавлению массы тела при ограничительном типе нервной анорексии и действует как антидепрессант. Хлорпромазин (chlorpromazine) или оланзапин (olanzapine) могут ослаблять выраженное обсессивное, компульсивное или возбужденное поведение; кроме того, побочным эффектом этих препаратов является прибавка массы тела. Флуоксетин (fluoxetine) может снижать частоту рецидивов расстройства пищевого поведения у пациентов, восстановивших нормальный вес. Флуоксетин может предотвратить рецидив у пациентов, которые достигли по меньшей мере 85 % нормального веса. Атипичные нейролептики эффективно снижают высокий уровень тревоги и способствуют увеличению массы тела.
В программах алиментарной реабилитации обычно используют эмоциональную заботу и поддержку, а также разнообразные техники поведенческой психотерапии, которые предусматривают сочетание подкрепляющих стимулов, объединяющих физические упражнения, постельный режим, кроме того, отдается приоритет целевой массе тела, желательным формам поведения и информативной обратной связи.
Лечебное питание пациентов, страдающих нервной анорексией, составляет важную часть их лечения. При хроническом голодании потребность в энергии снижена. Следовательно, прибавке веса можно способствовать, обеспечивая вначале относительно низкое поступление калорий и затем постепенно его повышая. Существует несколько схем наращивания питания, соблюдение которых гарантирует отсутствие побочных эффектов и осложнений в виде отеков, нарушения минерального обмена, поражения органов пищеварения.

Исход болезни, по Википедии, следующий:
Выздоровление.
Рецидивирующее (возобновляющееся) течение.
Смерть в результате необратимых изменений внутренних органов. По статистике, без лечения летальность больных нервной анорексией составляет 5—10 %.
В некоторых случаях, переболевшие нервной анорексией зарабатывают неконтролируемые переедания, что впоследствии приводит к набору веса и ряду психологических проблем другого характера.


Булимия
Нервная булимия характеризуется приступами переедания, которые плохо или вообще не контролируются самим человеком. Эти приступы, как правило, сменяются попытками снижения массы тела (вызыванием рвоты, приемом слабительных и диуретиков), строгой диетой, изнуряющими физическими нагрузками. 

Приступы переедания провоцируются мучительным голодом, компульсивным желанием приема пищи, как правило, в большом количестве, после чего возникает страх потолстеть и/или чувство вины за сам приступ переедания, который человек сам для себя запретил. Основные причины, распространенность и механизм синдрома тесно связаны с анорексией. По сути, это одно и то же расстройство, с тем лишь отличием, что синдром анорексии или булимии является ведущим в общей картине заболевания.

Согласно МКБ-10, нервная булимия представляет собой синдром, характеризующийся повторяющимися приступами переедания и чрезмерной озабоченностью контролированием веса тела, что приводит больного к принятию крайних мер для смягчения "полнящего" влияния съеденной пищи. Этот термин должен ограничиваться той формой расстройства, которая связана с нервной анорексией, фактически разделяя с ней общие психопатологические признаки. Распределение по возрасту и полу сходно с таковым при нервной анорексии, но возраст манифестации расстройства чуть выше. Нервная булимия может рассматриваться как продолжение хронической нервной анорексии (хотя может иметь место и обратная последовательность). Пациентка с нервной анорексией может сначала произвести впечатление улучшения в результате прибавки веса и возможного возобновления менструаций, но затем устанавливается пагубный характер переедания. При повторяющейся рвоте возможны нарушения электролитного баланса, физические осложнения (тетания, эпилептические припадки, сердечные аритмии, мышечная слабость) и дальнейшая весьма значительная потеря веса. 

Диагностические указания в соответствии с МКБ-10 
Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки: 
а) постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище; больной периодически не может удержаться от переедания, когда за короткое время принимается большое количество пищи; 
б) больной пытается противодействовать эффекту ожирения от съедаемой пищи с помощью одного или более из следующих прие- 
мов: вызывание - у себя рвоты; злоупотребление слабительными 
средствами, альтернативные периоды голодания; использование 
препаратов, в частности подавляющих аппетит, тиреоидных препаратов или диуретиков; если булимия развивается у больных диабетом, они могут пренебрегать инсулиновой терапией; 
в) психопатологическая картина включает болезненный страх ожирения, и больной устанавливает для себя четко определяемый предел веса тела, который намного ниже преморбидного веса, представляющего собой в глазах врача оптимальный или нормальный вес; часто, но не всегда, в анамнезе отмечаются предшествующие эпизоды нервной анорексии с ремиссией между двумя расстройствами от нескольких месяцев до нескольких лет. Предшествующий эпизод может быть полностью выраженным или протекать в легкой скрытой форме с умеренным снижением веса и/или транзиторным периодом аменореи. 
Включаются: 
- булимия БДУ; 
- нервная кинорексия; 
- нервная гиперорексия. 

Дифференциальный диагноз по МКБ-10
Нервная анорексия должна дифференцироваться от: 
а) расстройств верхнего отдела кишечника, приводящих к рецидивирующей рвоте (отсутствуют характерные психопатологические признаки); 
б) более общей аномалии личности (расстройство приема пищи может сочетаться с алкогольной зависимостью и мелкими правонарушениями, такими как магазинные кражи); 
в) депрессивного расстройства (у больных булимией часто отмечаются депрессивные симптомы). 
Следует отметить: 
Нервная булимия, как правило, являющаяся этапом или вариантом нервной анорексии, может быть синдромом при некоторых психических заболеваниях. 

Возможные последствия, согласно Википедии
Чрезмерная еда и принудительная очистка желудка в сочетании со слабостью нервной системы или характера могут привести к серьёзным осложнениям: от неврастении, разрушения взаимоотношений с близкими и потери интереса к жизни до лекарственной или наркотической зависимости и смерти. Булимия может также вызывать острую сердечную недостаточность. Для скрининга нервной булимии используется «Тест отношения к приему пищи».

Лечение
Согласно Википедии, пациенты, страдающие булимией, имеют различные нарушения, которые являются обратимыми при комплексном подходе к лечению. Лечение должен контролировать врач-психотерапевт, психиатр.
Как правило, булимию лечат амбулаторно, и лишь некоторым пациентам может потребоваться госпитализация. Стабилизация состояния пациента — главная цель, если человек находится в опасном для жизни состоянии. Первичные цели лечения направлены на физические и психологические потребности пациента, чтобы восстановить физическое здоровье и нормальный приём пищи.
Хорошо изучена такая форма лечения булимии, как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), в ходе которой ставится задача сделать самого пациента ответственным за контроль над своим питанием. Пациенты ведут записи, фиксируя потребляемую ими пищу и отмечая приступы рвоты; они стараются выявить внешние стимулы или эмоциональные изменения, которые предшествуют появлению тяги к перееданию, для того чтобы в дальнейшем исключить эти факторы или избегать их. Применяются процедуры для уменьшения ограничений в питании и для развития когнитивных и поведенческих навыков противодействия приступам переедания. Пациентов учат выявлять и изменять дисфункциональные мысли и установки, касающиеся их собственной фигуры, массы тела и питания, а также любые дисфункциональные мысли и установки, способствующие возникновению негативных эмоций, на фоне которых возникают приступы переедания.
Контролируемые исследования показали преимущество когнитивно-поведенческой терапии перед другими видами психотерапии и фармакологическим вмешательством. В среднем КПТ помогает избавиться от переедания и действий по очищению желудочно-кишечного тракта примерно 50 процентам всех пациенток, при этом в процентном выражении снижение частоты приступов переедания и очищения ЖКТ у всех пациенток, проходивших КПТ, составляет обычно 80% и больше. КПТ даёт хорошие и стойкие результаты: терапевтические изменения сохраняются на протяжении года и более. Продолжительное проспективное наблюдение после КПТ (средняя продолжительность = 5,8 года) показало, что приблизительно две трети пациенток не страдают нарушениями пищевого поведения. Особенностью КПТ при булимии также является быстродействие: частота приступов начинает снижаться уже после нескольких первых сеансов терапии.
Кроме КПТ, при булимии используются порой используются и другие психотерапевтические методы, например поведенческая терапия, психодинамическая терапия, семейная психотерапия; психотерапия, основанная на анализе переживаний, и программа «Двенадцать шагов», позаимствованная из терапии расстройств, вызванных злоупотреблением психоактивными веществами. Очень перспективным методом, чья эффективность при булимии приближается к эффективности КПТ, является межличностная (интерперсональная) терапия.
Окончательная цель для пациента — это принять себя таким, какой есть, и вести физически и эмоционально здоровую жизнь. Восстановление физического и психологического здоровья, вероятно, займет очень много времени, и результаты будут постепенными. Терпение — важная часть процесса восстановления. Положительное отношение вместе с большим усилием пациента — это другой составной компонент успешного восстановления.

Патогенез
Анорексия-булимия – это патологический замкнутый круг.
Окружающие личность ценности худобы воспринимаются ею как единственно правильные. Следуя этим ценностям, человек планирует стать привлекательным, поднять свою самооценку, достичь собственных целей. Если масса человека тела хоть немного превышает принятую в обществе норму, то желание похудеть у него только усиливается. После накопления достаточного желания и информации о том, как достичь желаемой худобы, человек переходит к конкретным действиям. Этому способствуют обсессивно-компульсивные черты личности и установки патологического перфекционизма.

Этапы развития анорексии-булимии
1. Начинается расстройство, как правило, со строгой диеты вместе с физическими нагрузками. У большинства такое поведение проявляется в резкой форме. Присутствует постоянное сильное желание похудеть, сопровождаемое страхом поправиться. Часто оно сопровождается дисморфофобией в отношении массы и формы тела или отдельных его частей. Собственное тело сравнивается с «идеальным» чужим телом или с образом «идеала», и в этом сравнении сильно проигрывает. Человек критически настроен к своему телосложению, считает его уродливым, неправильным, что только усиливает желание исправить его. 

2. Снижение массы тела достигается за счет серьезного ограничения в еде, интенсивных физических нагрузок и иногда приема препаратов, снижающих массу тела. По достижению промежуточного результата у человека появляется чувство самоконтроля, уверенность в себе, в том, что он справился с задачей, повышается самооценка. Это состояние может усугубляться, если окружающие (особенно лица противоположного пола) поддерживают его стремление к худобе. 

3. Постепенно растет напряжение, накапливается усталость. Это связано с тем, что человек прилагает массу усилий для достижения «идеального», на его взгляд, результата. В этом состоянии невозможно удержать худобу без прикладывания еще больших усилий в виде диет и физических нагрузок. Поэтому резко или постепенно наступает психологическая декомпенсация, в которой человек перестает адекватно оценивать свою цель и усилия, которые он прилагает к ее достижению, по отношению к своим возможностям. На этом этапе поведение может стать еще более неадекватным: увеличивается прием препаратов, снижающих вес, прием пищи сильно извращается, человек часто вызывает у себя рвоту, что со временем нередко переходит в условный рефлекс и может возникать непроизвольно, даже если человек ничего не съел. Аппетит может полностью пропасть.
Вместе с психологической декомпенсация у некоторых людей возникает и телесная декомпенсация. Она может проявляться по разному: аменореей и другими проблемами с менструальным циклом, сердечной аритмией, постоянной слабостью, мышечными спазмами, сухостью кожи, алопецией и др. На этой стадии необходима дополнительная медикаментозная помощь, если признаки телесных (метаболических) нарушений выражены и представляют угрозу для жизни и здоровью человека.
Со временем начинает накапливаться как общая, так и специфическая неудовлетворенность. Общая связана с плохим физическим и психологическим состоянием. Специфическая возникает из-за осознания, что изначальные цели не были достигнуты, то есть, несмотря на определенные результаты уменьшения массы тела, человеку не стало лучше, самооценка не повысилась, успешность не пришла, жизнь принципиально не изменилась в лучшую сторону, а чаще, наоборот, ухудшилась. 

4. Происходит сознательная и/или бессознательная переоценка своего состояния, постепенное осознание того, что все изначальные цели (повышение значимости в собственных глаза и в глазах других людей, успешность в общении с противоположным полом и т.д.) невозможно достичь таким образом. Процесс похудения перестает оцениваться исключительно как позитивный. Но вместе с тем изначальное желание похудеть в целом остается незатронутым. В связи с этим начинает уменьшаться сила воли – ведущий «исполнитель» алгоритма анорексии. 
Мотивация похудеть уменьшается, но не пропадает полностью. Из-за этого у человека появляется сознательная и бессознательная потребность компенсировать свою неудовлетворенность и неудачу в достижении поставленных задач. Появляется и растет бессознательное компульсивное желание получить удовольствие. Процесс похудения связан с серьезным ограничением себя во многих удовольствиях, так как алгоритм анорексии создает атмосферу, в которой развиваются сильные ограничения в питании, полное отсутствие получения удовольствия от еды, различные ограничения, связанные с интенсивными физическими нагрузками, депрессия, раздражительность, плохое физическое и психологическое состояние.
Все это накапливается, и через какое-то время резко или постепенно происходит срыв психологической защиты и переключение на стадию булимии. 

5. Компенсаторное желание наесться становится неконтролируемым. Все съедобное начинает сильно манить, в особенности все сладкое и мучное, которое вызывает быстрый набор массы тела. Набор веса связан и с телесными реакциями компенсации: организм, который долгое время страдал от недостатка питательных веществ, начинает их быстро накапливать.
Возникает неконтролируемое обжорство, которое сопровождается частичной потерей самоконтроля в пищевом поведении, чувством мучительного голода, неудержимым потреблением большого количества еды. Такое поведение частично снимает напряжение, неудовлетворенность, сниженное настроение и раздражительность, дает чувство удовольствия от принятой пищи. Однако, когда приступ бесконтрольного поглощения пищи заканчивается, человек достаточно быстро переключается на негативные переживания. Появляются эмоции отвращения и презрения к самому себе, чувства стыда и вины из-за нарушения собственных правил. Одновременно возникает выраженный страх поправиться, который усиливается, если масса тела действительно начинает повышаться. 
Весь этот негатив рано или поздно приводит к переходу в анорексигенную стадию. Мотивом для переключения является чувство вины, желание исправить ситуацию, вышедшую из-под контроля, и страх поправиться. Однако по сравнению с первым приступом анорексии этот переход может сопровождаться дополнительным ужесточением поведения, направленного на снижение массы тела, часто с самонаказанием (в отличие от начальной анорексии). 
Однако, чем интенсивнее переход в анорексигенную стадию, тем сильнее человек провоцирует себя на повтор булимической стадии из-за тех же мотивов, что вызвали переход в первый раз: чувство неудовлетворенности и компульсивное желание получить удовольствие от еды. Последующие переходы происходят легче, так как в бессознательном уже сформировался механизм декомпенсаторно-компенсаторного поведения или, проще говоря, переход от анорексии к булимии и обратно происходит по типу условного рефлекса, на бессознательном уровне. Что бы человек ни делал, как бы ни хотел избавиться от этих переходов, это становится выше его сознательных желаний. Патологический замкнутый круг анорексии-булимии на данном этапе становится полностью сформированным.

Вместе с тем, у разных людей развитие данного расстройства может проходить по-разному. Основных вариантов развития четыре: 
1. Человек периодически переключается в булимическую стадию, но масса тела остается ниже нормы из-за преобладания анорексии над булимией. 
2. Происходит преимущественное переключение в булимическую стадию, с редкими анорексическими приступами. В таком случае вес тела неизбежно повышается и становится, как правило, выше нормы, однако может удерживаться и в диапазоне нормы. 
3. Происходит последовательное переключение между анорексией и булимией. Масса тела в таком случае может сильно колебаться. Периоды колебания индивидуальны: от нескольких часов до нескольких месяцев и лет. 
4. Четвертый вариант, наиболее редкий, когда расстройство начинается не с анорексии, а с булимии. В таком случае принципиальных отличий от описанного выше механизма нет. Человеком управляют все те же ценности и патологические алгоритмы, с той лишь разницей, что при булимическом варианте изначальный статус тела вызывает столько неудовлетворенности, вины, страха и других негативных переживаний, что сразу же вызывает начало анорексичной стадии. 

Решение
Поскольку анорексия-булимия по своей сути является невротическим расстройством с ведущей психогенной причиной, именно эта разновидность и описывается в данной статье. Как и любой невроз, ее нужно лечить, воздействуя в первую очередь на причины, вызвавшие и удерживающие данную проблему в жизни человека.
При лечении анорексии-булимии необходим глубинный подход. Перед проведением психотерапии необходим полный анализ причин проблемы, алгоритмов патологического поведения, жизненных сценариев, влияния окружающего социума и условий жизни на проблему. Желателен полный анализ истории жизни человека, с выделением всех невротических проблем – не только тех, которые имеют непосредственное отношение к причинам и патогенезу анорексии-булимии.

Цели психотерапевтического воздействия:
1. Избавление от искаженных идеалов красоты, сексуальности, успешности (как собственных, так и внушенных обществом). Параллельно – формирование здоровых ценностей и установок. 
2. Формирование адекватной концепции своего «Я».
3. Восстановление правильного пищевого поведения. 
4. Поведенческий и личностный контроль компульсивного поведения: приступов переедания, приема слабительных и других препаратов, вызывания рвоты.
5. Избавление от патологических алгоритмов восприятия и поведения: перфекционизма, зацикливания на самореализации лишь через контролирование массы и формы тела. Осознание того, что есть много других способов повысить самооценку, реализоваться в жизни и достичь успеха. 
6. Обязательна проработка не только конкретных патологических установок, ценностей, дезадаптивного поведения, но и личностных качеств, которые участвуют в патологии: сниженной самооценки, зависимой самооценки, обсессивно-компульсивных черт. 
При этом нужно помнить, что переход от патологических ценностей к нормальным должен проходить медленно и постепенно. В противном случае у клиента возникнет сильное сопротивление самому процессу психотерапии, с риском ее полного прекращения.
Если доля воздействия окружающих условий на проблему велика, нужно воздействовать, насколько это возможно, и на эти факторы. Например, помогает смена круга общения, в котором культивируются патологические ценности

Хорошо зарекомендовала себя в лечении анорексии-булимии интегративная психотерапия, в рамках которой создается индивидуальная программа для каждого человека, с учетом специфики его личности и проблемы. При этом используются все необходимые знания и методы лечения, накопленные в других направлениях психотерапии. 

Другие методы воздействия
При анорексии-булимии также применяется рационально-эмоциональная психотерапия. В некоторых случаях, когда анорексия-булимия проявляется стойкость к другим методам психотерапии, эффективна поведенческая терапия на опережение когнитивного понимания проблемы.

В некоторых ситуациях возможно назначение психотропных средств под контролем врача-психиатра или психотерапевта. Их нужно использовать в тяжелых случаях, когда существует угроза жизни и здоровью клиента и/или есть другие факторы, не позволяющие провести полноценную психотерапию. В других случаях при психогенных формах анорексии-булимии желательно использовать исключительно психотерапию, поскольку психотропные препараты могут исказить сам процесс психотерапии, вызвать улучшение, не связанное с реальным решением проблемы. Психотропные средства, помимо прочего, обладают демотивирующим свойством относительно психотерапии, так как решают проблему химическим способом. Поэтому частота обострения после окончания курса психотропных средств намного выше, чем после полноценной психотерапии.
Психотерапия не исключает лечение у смежных специалистов, если того требует здоровье пациента. Синдром анорексии-булимии часто приводит к различным нарушениям в теле. Врач-психиатр или психотерапевт должен направить клиента к другим специалистам (гастроэнтерологу, терапевту, эндокринологу и др.), если у него есть какие-либо соматические нарушения.

Раздел: Неврозы

Поделиться:

Читать далее